Form Cashless

Selamat datang di Salvus Health

Solusi perancangan program jaminan kesehatan dan administrasi klaim.

Nama Perusahaan Afiliasi Peserta * :

Nama Peserta Sesuai KTP * :

Nomor HP Aktif Peserta * :

Email Aktif Peserta * :

Nomor KTP * :

ID Peserta * :

Rumah Sakit yang Dikunjungi * : SIAPKAN KTP AKTIF ASLI DAN BERIKAN KEPADA PETUGAS PROVIDER KESEHATAN UNTUK DIFOTO/SCAN.

Alasan Pengobatan ? * :

Kecelakaan

Sakit

Form Jika Kecelakaan

Nomor SIM Aktif, ^{Jika Terkait Kejadian Kecelakaan Lalu Lintas} * : SIAPKAN SIM AKTIF ASLI DAN BERIKAN KEPADA PETUGAS PROVIDER KESEHATAN UNTUK DIFOTO/SCAN.

Lokasi Kejadian Kecelakaan * :

Tanggal Kejadian Kecelakaan * :

Waktu Jam Kejadian Kecelakaan * :

Kronologi Kejadian Kecelakaan * :

Penyebab Terjadinya Kecelakaan * :

Bagian Tubuh yang Terluka * :

Apakah Anda adalah Peserta atau Wali/Pelapor yang Membantu Peserta ? * :

Saya Adalah Peserta

Saya Adalah Wali/Pelapor

DENGAN INI SAYA SELAKU PESERTA/WALI/PELAPOR YANG BERTINDAK ATAS NAMA PESERTA DALAM MENYAMPAIKAN KETERANGAN INI DENGAN SEBENARNYA DAN TANPA PAKSAAN, DAN MENGAJUKAN LAPORAN PERMINTAAN KLAIM CASHLESS ATAS NAMA PESERTA.

BERIKUT SAYA CANTUMKAN NAMA LENGKAP SESUAI DALAM KTP, UNTUK DIANGGAP SAH SEBAGAI TANDA TANGAN BASAH SAYA.

Pengaju Klaim bagi Peserta, Tertanda * :

* DENGAN KLIK TOMBOL SUBMIT, SAYA SETUJU BAHWA SELURUH DATA YANG SAYA SAMPAIKAN MELALUI KANAL INI DAPAT DIGUNAKAN UNTUK KEBUTUHAN PEMPROSESAN KLAIM ATAS NAMA PESERTA, DIMANA DAPAT DITERUSKAN KE PIHAK PENYEDIA KESEHATAN REKANAN, KONSULTAN ASURANSI ATAU PENANGGUNG YANG TERAFILIASI DENGAN SALVUS HEALTH.

Selamat datang di Salvus Health

Form Cashless

Form Jika Kecelakaan

Form Jika Sakit

Form Wali/Pelapor