Form Reimburse

Selamat datang di Salvus Health

Solusi perancangan program jaminan kesehatan dan administrasi klaim.

Nama Perusahaan Afiliasi Peserta * :

Nama Peserta Sesuai KTP * :

Nomor HP Aktif Peserta * :

Email Aktif Peserta * :

Nomor KTP *

ID Peserta * :

Rumah Sakit yang Dikunjungi * : SIAPKAN KTP AKTIF ASLI DAN BERIKAN KEPADA PETUGAS PROVIDER KESEHATAN UNTUK DIFOTO/SCAN.

Alasan Pengobatan ? * ^{Tick Pada Pilihan Yg
Sesuai}:

Kecelakaan

Sakit

Form Perobatan Karena Kecelakaan

Nomor SIM Aktif, ^{Jika Terkait Kejadian Kecelakaan Lalu Lintas} * : SIAPKAN SIM AKTIF ASLI DAN BERIKAN KEPADA PETUGAS PROVIDER KESEHATAN UNTUK DIFOTO/SCAN.

Lokasi Kejadian Kecelakaan * :

Tanggal Kejadian Kecelakaan * :

Waktu Jam Kejadian Kecelakaan * :

Kronologis Kejadian Kecelakaan * :

Penyebab Kecelakaan * :

Bagian Tubuh yang Terluka * :

Apakah Anda adalah Peserta atau Wali/Pelapor yang Membantu Peserta ? * :

Saya Adalah Peserta

Saya Adalah Wali/Pelapor

Form Wali/Pelapor

ISI BAGIAN INI DENGAN LENGKAP DAN SEBENARNYA, INFORMASI DAN DATA DIRI YANG DIBERIKAN KEPADA SALVUS HEALTH AKAN DIJAGA KERAHASIAANNYA DAN DIGUNAKAN KHUSUS TERKAIT PEMPROSESAN KLAIM BAGI PESERTA.

Nama Wali/Pelapor Sesuai KTP * :

Nomor KTP Wali/Pelapor * :

Nomor HP Aktif Wali/Pelapor * :

Email Aktif Wali/Pelapor * :

Hubungan dengan Peserta * :

Alamat Tempat Tinggal Wali/Pelapor * :

BILA KLAIM INI DISETUJUI MAKA AKAN DIBAYARKAN KE REKENING PESERTA. NAMA PEMILIK REKENING WAJIB SAMA DENGAN NAMA PESERTA ATAU WALI (AHLI WARIS)

Nama Pemilik Rekening * :

Nama Bank & Cabang * :

Nomor Rekening * :

DOKUMEN YANG HARUS DILENGKAPI

Foto KTP * :

Bukti surat Resume Medis dari RS yang merawat atau Form resume medis milik Salvus Health * :

Kwitansi asli biaya pengobatan beserta rincian biaya dokter dan obat * :

Kwitansi asli biaya penunjang medis ^{(mis. Rontgen, Laboratorium, USG, dsb) (jika ada)} :

Dokumen penunjang lainnya ^{(jika ada)} :

DENGAN INI SAYA SELAKU PESERTA/WALI/PELAPOR YANG BERTINDAK ATAS NAMA PESERTA DALAM MENYAMPAIKAN KETERANGAN INI DENGAN SEBENARNYA DAN TANPA PAKSAAN, DAN MENGAJUKAN LAPORAN PERMINTAAN KLAIM REIMBURSE ATAS NAMA PESERTA.

BERIKUT SAYA CANTUMKAN NAMA LENGKAP SESUAI DALAM KTP, UNTUK DIANGGAP SAH SEBAGAI TANDA TANGAN BASAH SAYA.

Pengaju Klaim bagi Peserta, Tertanda * :

* DENGAN KLIK TOMBOL SUBMIT, SAYA SETUJU BAHWA SELURUH DATA YANG SAYA SAMPAIKAN MELALUI KANAL INI DAPAT DIGUNAKAN UNTUK KEBUTUHAN PEMPROSESAN KLAIM ATAS NAMA PESERTA, DIMANA DAPAT DITERUSKAN KE PIHAK PENYEDIA KESEHATAN REKANAN, KONSULTAN ASURANSI ATAU PENANGGUNG YANG TERAFILIASI DENGAN SALVUS HEALTH.

Selamat datang di Salvus Health

Form Reimburse

Form Perobatan Karena Kecelakaan

Form Jika Sakit

Form Wali/Pelapor

DOKUMEN YANG HARUS DILENGKAPI